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| 山行目的 | 甲武信ヶ岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 ゲート登山口 - 09:03 大山祇神社 09:13 - 10:40 ナメ滝 10:50 - 12:14 水源地標 12:24 - 12:53 水源分岐 13:03 - 13:32 甲武信ヶ岳 13:52 - 14:06 甲武信小屋 - 14:31 木賊山 14:41 - 14:57 甲武信小屋（1泊）
07:00 甲武信小屋 - 07:49 三宝山 07:59 - 08:39 大椹峠 08:49 - 09:25 武信白岩岳 09:35 - 10:09 大山 - 10:37 十文字小屋 10:47 - 10:51 十文字峠 - 12:03 五里観音 12:13 - 12:33 ゲート登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 毛木平登山口、自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 携帯トイレ |
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