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| 集合場所・時間 | 07:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 07:00 高瀬ダム - 07:40 水場 - 08:50 権太落シ - 11:00 三角点 - 12:20 烏帽子小屋 - 13:50 三ッ岳 - 15:50 野口五郎岳（1泊）
06:00 野口五郎岳 - 06:30 真砂分岐 - 07:50 東沢乗越 - 08:30 水晶小屋 - 09:10 水晶岳 - 09:40 水晶小屋 - 10:20 岩苔乗越 - 11:00 祖父岳 - 11:40 岩苔乗越 - 12:50 鷲羽岳 - 14:18 水晶小屋（1泊）
06:00 水晶小屋 - 06:30 東沢乗越 - 08:00 真砂分岐 - 10:50 湯俣岳 - 13:00 湯股温泉 - 14:50 林道終点 - 15:50 高瀬ダム |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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