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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 03:00 ゲート - 04:30 二ノ沢出合 - 08:30 ヌカビラ岳 - 09:30 北戸蔦別岳 10:00 - 10:40 幌尻山荘分岐 - 11:10 戸蔦別岳 - 12:40 肩 - 13:40 幌尻岳 14:10 - 14:50 肩 - 16:20 戸蔦別岳 - 16:40 幌尻山荘分岐 - 17:30 北戸蔦別岳（1泊）
04:00 北戸蔦別岳 - 04:40 ヌカビラ岳 - 07:40 二ノ沢出合 - 09:10 ゲート | | 食事 | 食糧5食✖️2人分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ポール, テント, シェラフ |
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