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| 集合場所・時間 | 05:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 06:20 ケルン - 08:50 種池山荘 09:10 - 10:10 中峰 10:20 - 11:20 冷乗越 11:50 - 12:00 冷池山荘 - 13:20 布引山 - 14:10 南峰 - 14:35 北峰分岐 - 14:45 北峰 - 14:51 北峰分岐 15:01 - 15:26 南峰 15:36 - 16:16 布引山 - 17:06 冷池山荘（泊）
07:00 冷池山荘 - 07:10 冷乗越 - 08:40 中峰 - 09:17 種池山荘 09:27 - 11:17 ケルン - 12:12 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山、停泊 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警web富山県警web登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ファーストエイドキット, 常備薬, 飲料, ヘッドランプ, ストック, シェラフ | | 共同装備品 | サブザック, 昼ご飯, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, ロールペーパー, 時計, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット |
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