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| 山行目的 | 日本百名山を楽しむ | | 集合場所・時間 | パルコール嬬恋ゴンドラ山麓駅 | 行動予定
（自由記述） | パルコールつま恋ゴンドラ山頂駅 08:35 - 10:44 四阿山、茨木山、浦倉山分岐 10:45 - 11:32 四阿山（昼食）11:52 - 12:28 四阿山、茨木山、浦倉山分岐 12:29 - 14:10 パルコールつま恋ゴンドラ山頂駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ライター, ツェルト, ナイフ |
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