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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 作場平 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 作場平 - 07:27 一休坂分岐 - 08:21 ヤブ沢峠 - 08:39 笠取小屋 08:49 - 09:02 雁峠分岐 - 09:11 雁峠 09:21 - 09:35 雁峠分岐 - 10:13 笠取山 10:43 - 11:01 水干尾根分岐点 - 11:06 1864m地点 - 11:19 雁峠分岐 - 11:33 笠取小屋 - 12:09 一休十文字（一休坂） - 12:18 一休坂分岐 - 12:40 作場平 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 携帯トイレ |
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