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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | くつき温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 グリーンパーク - 07:13 登山口 - 08:16 朽木柏分岐 08:26 - 09:37 朽木分岐 09:47 - 09:55 蛇谷ヶ峰 10:15 - 10:20 朽木分岐 - 11:00 朽木柏分岐 - 11:39 登山口 - 11:51 グリーンパーク |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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