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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 有間橋 - 08:38 龍泉寺 - 08:58 有馬ダム - 09:12 白谷橋 09:22 - 10:09 天狗の滝 10:19 - 11:01 東屋 - 11:21 岩茸石 - 11:59 権次入峠 - 12:19 棒ノ折 12:49 - 13:01 権次入峠 - 13:28 黒山 - 13:56 逆川ノ丸 14:06 - 15:05 興越山 - 15:25 名坂峠 - 15:41 岩茸石山 15:51 - 16:45 惣岳山 - 17:32 沢井分岐 - 18:09 御嶽駅 - 18:12 御嶽駅バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 上日向へ下山 | | 計画書の提出先・場所 | 白谷沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, マスク, ガスカートリッジ, ガスヘッド, コッヘル, コップ, ナイフ, ライター |
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