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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 平標登山口 - 11:10 水場 - 12:25 平標山ノ家 - 13:15 平標山 - 13:55 平標山ノ家 - 14:40 水場 - 15:35 平標登山口 - 15:35 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, サブザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ガイド地図（ブック）, 携帯, 時計, タオル |
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