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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 大雪高原温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 大雪高原温泉 - 05:30 第二花畑 - 07:00 緑岳（松浦岳） - 07:20 2002m地点 - 07:50 白雲岳避難小屋 - 08:50 高根ヶ原分岐 - 10:50 忠別沼 - 11:40 忠別岳 12:00 - 12:40 忠別沼 - 14:40 高根ヶ原分岐 - 16:00 白雲岳避難小屋 - 16:40 2002m地点 - 17:00 緑岳（松浦岳） - 18:00 第二花畑 - 19:10 大雪高原温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 12時の地点から折り返し | | 注意箇所・注意点 | 緑岳まで登ってしまえば急登のないコースだが、板垣新道の雪渓踏み抜き白雲岳避難小屋周辺は足元注意 | | 食事 | 昼食、非常食、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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