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| 山行目的 | フリー、マルチ | 行動予定
（自由記述） | キューブ 10:21 - 13:00 キューブ 13:01 - 13:04 ギガント 16:07 - 16:10 キューブ - 16:12 ゴール地点
| | その他 | マラ岩付近のルートも時間あれば遊ぶ予定
行動予定に記載の時間はてきとー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アプローチシューズ, クライミングシューズ, ヘルメット, ハーネス, ビレイグローブ, ビレイデバイス, PAS, カラビナ類, スリング類, 水, 行動食, 雨具 | | 共同装備品 | ロープ3本（シングル１, ダブル２）, クイックドロー10本程度, アルパインヌンチャク数本, カム |
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