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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 祓川登山口駐車場 05:00 → 05:40 和田小屋 → 06:14 六合目 → 06:59 下ノ芝 → 08:07 小松原分岐 → 08:15 田代分岐 → 08:19 神楽ケ峰 → 08:34 雷清水 → 09:41 苗場山 → 09:42 苗場山自然体験交流センター → 10:28 雷清水 → 10:54 神楽ケ峰 → 10:57 田代分岐 → 11:04 小松原分岐 → 11:43 下ノ芝 → 12:09 六合目 → 12:29 和田小屋 → 12:56 祓川登山口駐車場 (下山) | | 食事 | パン、おにぎり、おかき、ビィスケット、チーズ、飴 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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