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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 5:30 札幌発
8:30 望岳台 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 望岳台（十勝岳登山口） - 10:00 十勝岳避難小屋 - 11:30 昭和火口 - 13:00 十勝岳 - 15:15 美瑛岳 - 16:30 美瑛富士避難小屋（1泊）
04:00 美瑛富士避難小屋 - 05:10 ベベツ岳 - 06:30 美瑛富士避難小屋 07:30 - 09:30 美瑛富士登山口 - 11:00 望岳台（十勝岳登山口） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ/ゲーター(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), トレッキングポール(1), 食料(2), 行動食(適量), 非常食(適量), 水筒・飲料(1), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1), シェラフ(1), シェラフカバー(1), その他寝具(1), コップ(1), 食器(1), スプーン箸(1), ヘッドライト(1), 防寒具(1) | | 共同装備品 | テント(1), テントマット(1), テントポール(1), テントレインカバー(1), ペグ(12), ガスカートリッジ(1), コッフェル(1), ガスストーブ(1) |
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