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| 集合場所・時間 | 08:00 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 00:00 雁坂峠入口 - 00:05 西沢渓谷入口 - 00:25 1137m地点 - 02:53 新道分岐 - 04:53 2441m地点 - 05:13 甲武信小屋 - 05:33 甲武信ヶ岳 - 05:48 甲武信小屋 - 06:03 2409m地点 - 06:43 2088m地点 - 07:33 破風山（西破風山） - 08:53 雁坂嶺 - 09:18 雁坂峠 - 10:58 沓切沢橋 - 12:08 雁坂峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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