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| 集合場所・時間 | 0741鳥沢駅-1700四方津駅 | 行動予定
（自由記述） | 扇山-権現山（雪量次第では百蔵山周りに変更） | | 緊急時の対応・ルート | 下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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Head Lamp |
1 |
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予備電池(単３x2, 単４x3) |
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予備Light |
1 |
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雨カッパ・雨ズボン |
1 |
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水筒 |
1 |
1L |
非常食 |
1 |
クッキー、飴など |
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食料 |
1 |
おにぎり、シーフードヌードル |
Sports Drink(Amino Vital) |
5 |
500cc PET (水場は1L粉） |
腕時計 |
1 |
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ポケットティッシュ |
1 |
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Spork |
1 |
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箸 |
1 |
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タオル（小） |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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筆記具（ペン） |
1 |
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ストック |
1 |
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保険証Copy |
1 |
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デジカメ |
1 |
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手袋（Glove） |
1 |
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帽子 |
1 |
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防寒着 |
1 |
Fleece |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
地図(1/25,000) |
4 |
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ファーストエイドキット |
1 |
BandAid, Tape,正露丸,消毒液、風邪薬、痛み止め他 |
Burner（平置き用） |
1 |
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コッフェル1.3L（フタ付き） |
1 |
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Gas |
1 |
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GPS(Garmin eTrex) |
1 |
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コンバス |
1 |
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笛 |
1 |
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銀マット |
1 |
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予備ライター |
1 |
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Rope 6mm x 3m |
1 |
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細びき 3mm x 3 m |
1 |
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小型４徳ナイフ |
1 |
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計画書 |
1 |
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