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| 山行目的 | 温泉と雪山 | | 集合場所・時間 | 東京0604-(やまびこ51)-0723郡山0735-0759二本松
(タクシー30分)あだたら高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | ◆初日
山麓駅(2.30)勢至平分岐(0.30)くろがね小屋
◆２日目
くろがね小屋(0.45)峰の辻(0.20)安達太良山(0.40)仙女平分岐(0.20)薬師岳
※初日好天時＆あだたらエクスプレス利用可能時には逆ルートでくろがね小屋へ（2.15）。
| | その他 | くろがね小屋（TEL：090-8780-0302）
http://www.tif.ne.jp/soumu/kurogane.htm |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ワカン |
1 |
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インナーダウン |
1 |
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アルコールストーブ |
1 |
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ウィンドスクリーン |
1 |
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フューエルボトル |
1 |
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マグポット |
1 |
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ウォータコンテナ |
1 |
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ペットボトル（500ml) |
1 |
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ライト |
1 |
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マップケース |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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エマージェンシーブランケット |
1 |
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GPS |
1 |
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ゲイター |
1 |
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アイゼン |
1 |
１０本爪 |
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トレッキングポール |
1 |
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デジカメ |
1 |
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財布 |
1 |
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アンダーウェア |
1 |
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カットソー |
1 |
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パンツ |
1 |
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ソックス |
1 |
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グローブ |
1 |
フリース/アウター（２重） |
保存食 |
1 |
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サーモス |
1 |
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時計／気圧計／高度計 |
1 |
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ゴミ持ち帰り用袋 |
1 |
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身分証明書 |
1 |
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