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| 山行目的 | 脚ならし | | 集合場所・時間 | 08:00 ピラタスロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ピラタスロープウェイ - 10:00 山頂駅 10:20 - 11:20 北横岳ヒュッテ 11:50 - 12:00 北横岳 12:10 - 12:20 北横岳ヒュッテ - 13:10 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 持参（自炊するかも） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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