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| 山行目的 | 谷川岳登山 | | 集合場所・時間 | 08:33 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:33 土合駅 - 08:51 谷川岳ロープウェイ - 09:00 800.6m地点 - 11:24 ラクダのコル - 12:36 谷川岳 13:06 - 13:15 オキノ耳 - 14:00 一ノ倉岳 - 14:18 茂倉岳 - 15:07 矢場ノ頭 15:17 - 16:47 659m地点 - 17:10 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 土合に下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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