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| 山行目的 | 利尻岳を違うコースで登る | 行動予定
（自由記述） | 沓掛登山口 08:00 → 08:55 六合目 → 09:28 七合目避難小屋 → 09:58 駒犬ノ坂 → 10:57 八合目 → 11:49 三眺山（九合目） → 13:10 沓形分岐 → 13:31 利尻山 → 13:43 沓形分岐 → 14:43 三眺山（九合目） → 15:11 八合目 → 15:44 駒犬ノ坂 → 16:01 七合目避難小屋 → 16:20 六合目 → 16:53 沓掛登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 夏山登山装備一式 | | 共同装備品 | ツェルト、コンロ |
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