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| 集合場所・時間 | 08:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 広河原 - 08:25 1660m地点 08:35 - 10:45 白根御池 11:05 - 13:35 小太郎尾根分岐 13:55 - 14:25 北岳肩ノ小屋（1泊）
06:30 北岳肩ノ小屋 - 07:20 北岳 07:30 - 07:45 吊尾根分岐 - 09:03 中白根山 09:23 - 10:23 間ノ岳 10:33 - 11:23 中白根山 11:33 - 12:03 北岳山荘（1泊）
06:30 北岳山荘 - 07:40 八本歯のコル 07:50 - 09:00 大樺沢二俣 09:10 - 10:50 1660m地点 11:10 - 11:30 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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