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| 山行目的 | シルバーウィークの旅 | | 集合場所・時間 | 03:00 十勝岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 十勝岳登山口 - 04:00 雲ノ平分岐 - 05:45 昭和噴火口 - 07:05 十勝岳 07:15 - 08:05 昭和噴火口 - 09:15 雲ノ平分岐 - 10:05 十勝岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 特に無 | | 注意箇所・注意点 | 雨天決行
防風に注意 | | 食事 | おにぎり×3,行動食×1,SPD×0.5L,水×1L | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて事前提出
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, 携帯トイレ |
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