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| 山行目的 | 体力･技術力Up | | 集合場所・時間 | 05:46 鳩ヶ谷
05:51 川口元郷 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 東日原 - 12:18 一杯水避難小屋 13:18 - 13:48 三ツドッケ 14:18 - 14:42 一杯水避難小屋 15:12 - 17:00 東日原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ツェルト |
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