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| 山行目的 | 北海道 8座目 | | 集合場所・時間 | 07:00 岩尾別温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 岩尾別温泉 - 08:00 497m地点 - 08:50 弥三吉水 - 09:50 銀冷水 10:00 - 10:30 1174m地点 - 11:05 羅臼平キャンプ指定地 - 11:30 標識 - 12:05 羅臼岳 12:15 - 12:40 標識 - 13:00 羅臼平キャンプ指定地 - 13:25 1174m地点 - 13:50 銀冷水 14:00 - 14:40 弥三吉水 - 15:10 497m地点 - 15:50 岩尾別温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特に無
| | 食事 | おにぎり×2,行動食×1,SPD×0.5,水×1L | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて事前提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, 携帯トイレ |
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