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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 谷川岳ロープウェイ駅 - 08:10 800m地点 - 09:25 1130m地点 - 10:50 ラクダのコル - 12:10 1952m地点（1泊）
06:30 1952m地点 - 06:40 オキノ耳 - 07:35 一ノ倉岳 07:45 - 08:05 茂倉岳 - 09:45 武能岳 09:55 - 10:35 蓬峠 10:45 - 10:55 1430m地点 - 11:55 中の休場 12:05 - 12:35 東俣沢出合 - 13:35 林道終点 - 14:10 659m地点 - 14:35 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 西黒尾根 天神平からRW |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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