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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 椹島ロッヂ - 07:05 椹島 - 09:20 樺段 - 12:29 赤石小屋（1泊）
03:30 赤石小屋 - 04:11 富士見平 - 06:41 赤石岳 - 07:55 大聖寺平 - 08:23 荒川小屋 - 10:07 中岳 - 11:20 悪沢岳 - 11:39 丸山 - 12:12 千枚岳 - 12:47 千枚小屋（1泊）
06:00 千枚小屋 - 06:27 駒鳥池 - 07:19 蕨段 - 07:45 清水平 - 08:40 小石下 - 09:39 鉄塔 - 10:11 笊ヶ岳登山口 - 10:14 滝見橋 - 10:23 椹島 - 10:26 椹島ロッヂ | | 緊急時の対応・ルート | 最短ルートで引き返す | | 食事 | 小屋にて、昼食は持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール, 携帯トイレ |
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