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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 室堂 - 14:10 みくりが池 - 14:30 雷鳥荘 - 14:41 雷鳥沢ヒュッテ（1泊）
08:00 雷鳥沢ヒュッテ - 08:10 雷鳥沢野営場 - 08:14 雷鳥沢 - 10:06 剱御前小舎 10:26 - 11:01 別山南峰 - 11:08 別山北峰 11:18 - 11:25 別山南峰 - 12:18 内蔵助山荘（1泊）
08:00 内蔵助山荘 - 08:17 真砂岳 - 09:07 富士ノ折立 09:17 - 09:33 大汝休憩場 09:43 - 09:46 大汝山 - 09:48 大汝休憩場 - 10:05 雄山 10:15 - 10:50 一の越 - 11:37 浄土山 11:47 - 12:11 展望台 12:21 - 12:52 室堂山荘 - 13:00 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 大走りで室堂まで下山 | | 食事 | 朝夕食は宿泊地で提供される。昼食は持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 防寒着など, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツエルト, バーナー, コッヘル | | 装備備考 | 扇沢駐車場に車あり。シエンタ白・袖ヶ浦５３１ち５０−５５ |
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