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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 折立 - 06:58 青淵三角点 07:08 - 08:36 五光岩ベンチ 08:46 - 09:32 太郎平小屋 09:42 - 10:01 薬師峠 11:01 - 12:34 薬師岳山荘 12:44 - 13:42 薬師岳 13:52 - 14:26 薬師岳山荘 14:36 - 15:29 薬師峠（1泊）
06:00 薬師峠 - 06:20 太郎平小屋 - 06:58 五光岩ベンチ 07:08 - 08:04 青淵三角点 08:14 - 09:21 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, ポール, テント, テントマット |
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