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| 山行目的 | 釣り | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 08:58 青淵三角点 09:08 - 10:36 五光岩ベンチ 10:56 - 11:42 太郎平小屋 12:12 - 13:54 薬師沢小屋（3泊）
07:30 薬師沢小屋 - 09:51 太郎平小屋 10:11 - 10:49 五光岩ベンチ 10:59 - 11:55 青淵三角点 12:15 - 13:22 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, テントマット, 携帯トイレ, ウェーディングシューズ, ウェーダー, ロッド, リール | | 共同装備品 | 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, ファーストエイドキット, ツェルト, ナイフ, フィッシングベスト, ランディングネット |
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