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| 山行目的 | 頂上への登頂 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 猿倉 - 09:12 白馬尻小屋 09:22 - 12:22 岩室跡 13:22 - 15:46 白馬岳頂上宿舎 15:56 - 16:20 白馬山荘（泊）
07:00 白馬山荘 - 07:18 白馬岳 08:18 - 08:54 三国境 - 09:42 小蓮華山 09:52 - 11:40 白馬大池 12:40 - 14:28 天狗原 14:38 - 15:50 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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