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| 集合場所・時間 | 08:00 平ノ渡場（船着き場） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 平ノ渡場（船着き場） - 11:00 奥黒部ヒュッテ（1泊）
08:00 奥黒部ヒュッテ - 11:00 クサリ場 - 15:00 赤牛岳 - 17:20 温泉沢ノ頭 - 18:10 水晶岳 - 18:40 水晶小屋（1泊）
08:00 水晶小屋 - 08:30 東沢乗越 - 10:00 真砂分岐 - 12:50 湯俣岳（湯股岳） - 15:00 湯股温泉 - 16:50 林道終点 - 17:50 高瀬ダム - 19:05 七倉山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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