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| 山行目的 | 沢登り | 行動予定
（自由記述） | 08:00 土樽 - 08:51 吾策新道入口 - 13:51 ポイント（1泊）
08:00 ポイント - 14:40 肩ノ小屋 - 15:07 天狗の溜り場 - 15:35 熊穴沢避難小屋 - 16:02 田尻尾根分岐 - 16:12 天神平駅 | | 注意箇所・注意点 | 一の滝と3の滝直登時、ぬめり注意 | | 食事 | 夜、朝、行動食は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, アッセンダー, 渓流シューズ, ルート図, シュラフカバー等 | | 共同装備品 | ツェルトx2 ken osk, ロープ30m kuro, カム Ken, コッヘル２ Ken, バーナー１ osk, ガスカートリッジ１osk | | 装備備考 | 一の滝と3の滝直登時、ぬめり注意 |
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