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| 山行目的 | 東北100名山で足慣らし | | 集合場所・時間 | 08:00 御鍋神社登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 御鍋神社登山口 - 10:00 西岳（男岳） 10:30 - 11:50 御鍋神社登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 水筒(1), 保険証(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), お菓子(1), ザックカバー(1) | | 共同装備品 | 地図(1), コンパス(1), デジカメ(1), 水(1), ファーストエイドキット(1), 計画書(1), 携帯トイレ(4) |
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