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| 山行目的 | 稜線と花 | | 集合場所・時間 | 十勝岳温泉07:30 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 十勝岳温泉 - 08:20 三段山分岐 - 08:38 安政火口分岐 - 09:02 上ホロ分岐 - 10:33 上富良野岳 - 10:52 上ホロカメットク山 - 11:07 上富良野岳 - 11:45 三峰山 - 12:30 富良野岳分岐 - 13:12 富良野岳 - 13:37 富良野岳分岐 - 14:32 上ホロ分岐 - 14:47 安政火口分岐 - 15:00 三段山分岐 - 15:16 十勝岳温泉 | | 食事 | パン残り、チキンラーメン、アルファ米あたり | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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