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| 山行目的 | 金時山登頂 | | 集合場所・時間 | 霞ヶ関駅 7：30 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 乙女峠登山口 - 11:22 乙女峠 11:32 - 12:06 長尾山 12:16 - 13:04 金時山 14:04 - 14:46 長尾山 - 15:06 乙女峠 15:16 - 15:48 乙女峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す。 | | 食事 | 昼食は小屋にて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイド, 補助ロープ |
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