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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 河童橋4:45 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 河童橋 - 05:01 ビジターセンター - 05:04 小梨平 - 05:35 明神 - 05:38 徳本峠分岐 - 07:22 徳本峠（徳本峠小屋） - 09:56 K1ピーク - 10:19 霞沢岳 - 10:39 K1ピーク - 13:28 徳本峠分岐 - 13:31 明神 - 14:00 小梨平 - 14:03 ビジターセンター - 14:05 河童橋 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 朝食、昼食（弁当）、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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