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| 山行目的 | 蔵王山の御釜を見に行く | | 集合場所・時間 | 仙台港10:00 | 行動予定
（自由記述） | 地蔵山頂駅 12:00 → 12:18 地蔵岳 → 12:30 ワサ小屋跡 → 13:02 熊野岳避難小屋 → 13:09 熊野岳（蔵王山） → 13:28 ワサ小屋跡 → 13:52 御田神様 → 14:14 イロハ沼 → 14:34 樹氷高原駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中止 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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