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| 山行目的 | 矢島口から湯の台へ南下 | 行動予定
（自由記述） | 7/15秡川ヒュッテ泊
7/16山頂小屋泊
7/17滝の小屋迫
7/18下山 | | 計画書の提出先・場所 | 秡川ヒュッテ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, シェラフ |
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