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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 15:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 無理しない（エスケープの設定はなし） | | 注意箇所・注意点 | 沢靴は持参しない（明日の天候が悪ければ持参する。） | | 食事 | レーションのみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト |
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