| 集合場所・時間 | 中の湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 中の湯7：42、行者小屋8：36、女人堂9：40、9合目11：04、
二の池11：20、サイノ河原11：37、避難小屋11：50、ランチ休憩、
摩利支天山頂上13：03、下山16：15 | | 注意箇所・注意点 | 特に危険なし。が、雨の後で木道が滑りやすかった。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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