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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 小川 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 二合目 - 11:16 清滝分岐 - 13:26 ノゾキの松 - 14:35 千本檜小屋（1泊）
08:30 千本檜小屋 - 08:36 巻道分岐 - 09:10 新開道分岐 09:20 - 10:19 カッパン倉 10:39 - 12:19 二合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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