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| 集合場所・時間 | 奥多摩7:25発小菅行きバス | 行動予定
（自由記述） | 奥多摩湖8:00-10:20惣岳山-10:40御前山10:50-12:10鋸山-13:50奥多摩駅 | | 緊急時の対応・ルート | 境橋へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス付き時計 |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
２ |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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薬 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
カメラ |
1 |
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