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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三城少年自然の家付近 | 行動予定
（自由記述） | 9：00 三城少年自然の家付近に駐車
10：30 王ヶ頭
11：00 百曲園地
12：00 三城いこいの広場
12：30 三城少年自然の家付近に駐車
| | 緊急時の対応・ルート | 王ヶ頭→美しの塔→小屋 以下交通機関で下山 | | 食事 | 行動食昼分 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅・長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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