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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 加治川治水ダム | 行動予定
（自由記述） | 07:00 加治川治水ダム - 09:20 岩岳 09:30 - 11:50 蒜場山 12:20 - 14:00 岩岳 - 15:30 加治川治水ダム | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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