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| 山行目的 | レジャー | | 集合場所・時間 | ロッジ長兵衛 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:30上日川峠 - 10:00大菩薩峠 - 11:30雷岩 - 11:50大菩薩嶺 - 12:10雷岩
13:10雷岩 - 14:20大菩薩峠 - 15:40上日川峠 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、同ルートを引き返す。 | | 食事 | コンビニで食事を調達（おにぎりなど）
飲料は計5L程度 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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