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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 秋葉神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 細野キャンプ場 08:00 → 08:19表裏道分岐 → 09:04裏道下降点 → 09:07道樹山 → 09:08裏道下降点 → 09:28大谷山 → 09:55弥勒山10:15 → 10:33弥勒山登山口 → 10:55弥勒山登山口 (下山) | | 食事 | 飴、おにぎり、パン、チョコレート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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