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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 青木鉱泉 05:00 → 07:18 南精進ケ滝 → 09:32 五色ノ滝 → 10:31 鳳凰小屋 → 11:42 地蔵岳 → 11:53 赤抜沢ノ頭 → 13:01 観音ケ岳 → 13:24 薬師岳 → 15:45 林道 → 16:26 入口 → 17:21 青木鉱泉 (下山) | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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