| 山行目的 | 残雪期トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 4月28日 8：00上高地バスターミナル-11：00横尾-15：00涸沢小屋
4月29日 7：00涸沢小屋-10：00横尾-13：00上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合や雪崩の危険がある場合は、横尾までとする。 | | 食事 | 2日分の行動食・1日目の昼食・2日目の朝食・昼食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
1 |
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サングラス |
1 |
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カラビナ |
2 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
3 |
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ガスカートリッジ |
5 |
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コンパス |
1 |
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コッヘル（鍋） |
3 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
2 |
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車 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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