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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:30 ロープーウェイ
09:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 - 12:00 西穂独標 - 13:30 西穂高岳 - 14:40 西穂独標 - 15:40 西穂山荘 - 16:40 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 滑落注意 | | 食事 | 昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 西穂高登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, ヘルメット |
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