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| 山行目的 | 火打山・妙高山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 笹ケ峰登山口 - 10:44 遊歩道分岐 - 11:18 黒沢橋 11:28 - 12:46 富士見平 12:56 - 13:18 高谷池ヒュッテ 13:38 - 13:51 天狗の庭 - 14:23 ライチョウ平 - 14:50 火打山 15:00 - 15:16 ライチョウ平 - 15:34 天狗の庭 - 15:47 高谷池ヒュッテ（1泊）
06:00 高谷池ヒュッテ - 06:16 茶臼山 - 06:36 黒沢池ヒュッテ 06:46 - 07:07 大倉乗越 - 07:29 長助池分岐 07:39 - 08:41 妙高山 09:11 - 09:56 天狗堂 - 10:24 北地獄谷麻平分岐 10:34 - 11:31 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 下山又は山小屋待機 | | 食事 | 昼食・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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