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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 登山口 - 05:15 分岐点 - 06:55 第１見晴台 - 08:05 第２見晴台 - 08:20 ８合目 - 08:35 利尻山避難小屋 - 09:05 ９合目 - 09:35 沓形分岐 - 10:05 北峰 - 10:30 沓形分岐 - 10:50 ９合目 - 11:10 利尻山避難小屋 - 11:25 ８合目 - 11:35 第２見晴台 - 12:25 第１見晴台 - 13:35 分岐点 - 13:50 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 一食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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